Carenza della cartella clinica e consenso informato -sent Trib. Milano 83/22

Quando il problema non è l’errore, ma ciò che non è stato scritto

In molti, negli ultimi mesi, hanno citato la sentenza del Tribunale di Milano del gennaio 2022, come esempio emblematico di condanna per carenza di cartella clinica.
Pochi, però, hanno letto davvero cosa c’è dentro quelle pagine.
Perché quella decisione non parla solo di lacune documentali: parla di fiducia, trasparenza e prova della cura.

Il caso: quando un intervento “di troppo” cambia tutto

La vicenda parte da un intervento chirurgico di ricostruzione mammaria dopo una mastectomia.
La paziente, affetta da carcinoma, si sottopone a una seconda operazione per la sostituzione dell’espansore con la protesi definitiva.
Quel giorno, però, il chirurgo decide di eseguire anche una mastoplastica riduttiva sul seno sano, per “simmetrizzare” il risultato.

Il problema?
La paziente non aveva mai chiesto quell’intervento, né firmato alcun consenso.
E la cartella clinica di quell’operazione — guarda caso — non esisteva più.

Così, quando insorge una complicanza ischemica che richiede un nuovo ricovero, la donna chiede il risarcimento.
La struttura si difende sostenendo che si è trattato di una normale complicanza, non di un errore.
Ma senza la documentazione, il Tribunale non ha potuto verificare né la correttezza tecnica né la scelta clinica.

La prova che non c’è: l’importanza della tracciabilità clinica

Il giudice è netto: la mancanza della cartella clinica non può gravare sul paziente.
Richiama la giurisprudenza della Cassazione (n. 26428/2020, n. 27561/2017, n. 6209/2016) e ribadisce che:

“La lacunosa o mancante tenuta della cartella clinica non può pregiudicare il paziente, che può ricorrere a presunzioni, poiché la prova è più vicina alla struttura sanitaria.”

In pratica, l’onere della prova si ribalta:
se la struttura non può dimostrare ciò che è stato fatto, si presume che non lo abbia fatto correttamente.
Non serve che vi sia stato un errore tecnico accertato: basta l’impossibilità di verificare come il medico abbia agito.

Ecco perché il Tribunale condanna la struttura, anche in assenza di colpa chirurgica certa: la carenza di tracciabilità diventa un fatto giuridicamente rilevante.
Una “non prova” che si trasforma in prova contraria.

Il principio giuridico chiave: “documentare è curare”

Il giudice di Milano afferma un concetto che ogni professionista sanitario dovrebbe scolpire nella mente:

“La cartella clinica non è un adempimento burocratico, ma parte integrante della prestazione sanitaria.”

Ogni omissione, ogni vuoto, ogni pagina mancante può trasformarsi in una responsabilità.
Perché la cartella non è un archivio: è il linguaggio della cura.
Descrive scelte, tempi, valutazioni, parametri e decisioni.
E solo ciò che è tracciato può essere difeso.

Una complicanza può essere inevitabile;
un documento mancante, no.

Il consenso informato: il silenzio che pesa più dell’errore

Il secondo aspetto, spesso ignorato da chi ha commentato la sentenza, è forse il più grave.
Il Tribunale ha accertato che la paziente non era stata informata affatto dell’intervento sul seno sinistro.
Non un consenso incompleto, ma un consenso inesistente.

Nessuna firma, nessuna spiegazione, nessuna scelta condivisa.
E il giudice non ha avuto dubbi: si tratta di lesione del diritto all’autodeterminazione, tutelato dall’art. 32 della Costituzione e riconosciuto dalla Cassazione n. 28985/2019.

La struttura è stata quindi condannata due volte:

• per carenza documentale (8.757,84 euro di danno biologico);

• e per mancata informazione (4.000 euro per la lesione del diritto a scegliere).

Non è solo un risarcimento: è un messaggio etico e giuridico.

La lezione per strutture e professionisti

Da questo caso emerge una verità scomoda ma necessaria:

• Documentare significa curare. L’annotazione clinica non è accessoria, è parte dell’atto terapeutico.

• Il consenso è relazione, non burocrazia. Va costruito, spiegato, e conservato come prova del dialogo.

• L’onere della prova è vicino al medico. Se la cartella è lacunosa, la responsabilità si presume.

• La trasparenza previene il contenzioso. Ogni omissione documentale mina la difesa più della complicanza stessa.

Conclusione: il valore della prova, il valore della cura

La sentenza del Tribunale di Milano n. 83/2022 ci ricorda che nella sanità moderna la qualità non si misura solo con la bravura del chirurgo, ma con la credibilità del suo tracciato documentale.

Una cartella clinica completa protegge tutti:

• il paziente, perché garantisce trasparenza;

• il medico, perché rende difendibile la sua scelta;

• la struttura, perché dimostra la qualità organizzativa.

Perché in sanità — come nel diritto —
non è solo ciò che fai a contare, ma ciò che sai dimostrare di aver fatto.

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Il confronto tra professionisti è la prima forma di crescita.